Προς: ΔΗΜΟ ΑΧΑΡΝΩΝ – ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΠΑΙΔΕΙΑΣ, ΠΟΛΙΤΙΣΜΟΥ, ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ & ΝΕΑΣ ΓΕΝΙΑΣ
Α. ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ
Επώνυμο:

Όνομα:

Όνομα Πατρός:

Ιδιότητα:
Ημερομηνία Γέννησης:
Τόπος Γέννησης:
Επάγγελμα:

ΑΦΜ:
Α. Δ. Τ.:
Διεύθυνση Κατοικίας:

Περιοχή:
Fax Επικοινωνίας:
e-mail:
Τ. Κ.:
Τηλ. Επικοινωνίας:

Τηλ. Επικοινωνίας (κινητό):
B. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΘΛΗΤΙΚΗΣ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ - ΣΥΛΛΟΓΟΥ
Ονομασία Αθλ. Εγκατάστασης:
Ονομασία Αθλ. Συλλόγου χρήστη:
Διεύθυνση Αθλ. Εγκατάστασης:
Περιοχή:
Σε ποιο άθλημα/ αιτήστε αδειοδότηση:
Κατηγορία αθλητικής εγκατάστασης:
Τηλ. Επικοινωνίας:                                        email:                                                        site:                         
Ονοματεπώνυμο Προέδρου
Ανανέωση Άδειας             ⃝

Γ. ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΦΑΚΕΛΟΥ (Ο έλεγχος διενεργείται από την υπηρεσία)
ΝΑΙ ΟΧΙ
1. Επικυρωμένο αντίγραφο του ισχύοντος καταστατικού σωματείου με όλες τις τροποποιήσεις του
⃝
⃝
  ⃝
  ⃝
 2. Πιστοποιητικό καταχώρησης στο βιβλίο σωματείων του οικείου Πρωτοδικείου
  3. Πρακτικό ανάδειξης Διοικητικού Συμβουλίου σωματείου, που να αναγράφεται η σύνθεση του εν
  ενεργεία ΔΣ του σωματείου
⃝
  ⃝
  4. Φωτοτυπία ταυτότητας του νόμιμου εκπροσώπου του σωματείου
 5. Έναρξη εργασιών στη Δ.Ο.Υ.
⃝
⃝
⃝
⃝
  ⃝
  ⃝
  ⃝
  ⃝
  6. Ειδική Αθλητική Αναγνώριση συλλόγου
   7. Συμφωνητικό παραχώρησης χρήσης – ενοικίασης χώρου από τον ιδιοκτήτη του χώρου.
    8. Υπεύθυνη δήλωση του νομίμου εκπροσώπου του σωματείου ή ιδιώτη μηχανικού στην οποία
 βεβαιώνεται αιτιολογημένα σε ποιά κατηγορία του άρθρου 56Α του Ν4479/2017 (ΦΕΚ 94 τ. Α΄)
 τροποποιήσεις του Ν2725/1999 (ΦΕΚ 121 τ. Α΄) υπάγεται η αθλητική εγκατάσταση
⃝
  ⃝
  9. Υπεύθυνη δήλωση ιδιώτη μηχανικού στην οποία βεβαιώνεται αναλυτικά και αιτιολογημένα ότι
⃝
  ⃝
  πληρούνται όλες οι προϋποθέσεις της ΚΥΑ 408113/21902/2725/603/10-10-2017 (ΦΕΚ Β΄3568)
⃝
⃝
⃝
⃝
  ⃝
  ⃝
  ⃝
  ⃝
 12.
  13.
Ημερομηνία Παραλαβής: ____/____/_____

Αριθμ. Πρωτ.: ………….

Αίτηση ΑΔΕΙΟΔΟΤΗΣΗΣ
ΑΘΛΗΤΙΚΗΣ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ
Ημερομηνία: ------ /------ /------
ΥΠΟΓΡΑΦΗ

 11. Ακριβές αντίγραφο Πιστοποιητικoύ Πυρασφάλειας
 10. Επικυρωμένο αντίγραφο Οικοδομικής Αδείας του Χώρου 

Παρακαλούμε όπως προχωρήσετε 
στην αδειοδότηση
της παραπάνω αθλητικής εγκατάστασης, σύμφωνα με τα δικαιολογητικά του φακέλου.
Ο Εκπρόσωπος της Αθλητικής Εγκατάστασης
Τ. Κ.:
Τηλ. Προέδρου:

Τύπος Αίτησης:                                        Χορήγηση Άδειας        ⃝